პორტული ჰიპერტენზია
პორტული ჰიპერტენზია არის წნევის მომატება პორტული ვენის (კარის ვენის) ტოტებში. კარის ვენა დიდი ზომის ვენაა, რომელშიც სისხლი ნაწლავებიდან ღვიძლისკენ მიედინება.
დასავლეთის ქვეყნებში ციროზი პორტული ჰიპერტენზიის ყველაზე ხშირი მიზეზია;
პორტულმა ჰიპერტენზიამ შეიძლება გამოიწვიოს მუცლის გადიდება, უსიამოვნო შეგრძნება მუცელში, ცნობიერების დაბინდვა, შინაგანი სისხლდენა;
დიაგნოზი ეფუძნება სიმპტომებსა და ფიზიკური გამოკვლევის შედეგებს, ზოგჯერ – ულტრასონოგრაფიის მონაცემებს;
მედიკამენტების გამოყენებით შეიძლება წნევის შემცირება პორტულ ვენაში, მაგრამ თუ შინაგანი სისხლდენა დაიწყო, მისი მკურნალობის გადაუდებლად დაწყებაა საჭირო.
პორტულ ვენაში ჩაედინება სისხლი ნაწლავებიდან, ელენთიდან, პანკრეასიდან და ნაღვლის ბუშტიდან. ღვიძლში ვენა იყოფა მარჯვენა და მარცხენა ტოტებად, შემდეგ ორივე ტოტი იყოფა მცირე ზომის სისხლმილებად, რომლებიც გადიან მთელ ღვიძლში. სისხლი ღვიძლიდან ღვიძლის ვენის მეშვეობით ჩაედინება ძირითად (სისტემურ ანუ მთელი სხეულის) ცირკულაციაში.
პორტულ სისხლძარღვებში წნევა შეიძლება გაზარდოს ორმა ფაქტორმა.
ესენია:
სისხლის მომატებული მოცულობა, რომელიც მიედინება სისხლძარღვებში;
სისხლის ნაკადის დინებისადმი ღვიძლის მომატებული რეზისტენტობა.
დასავლეთის ქვეყნებში პორტული ჰიპერტენზიის გამომწვევი მთავარი მიზეზია ციროზის გამო განვითარებული ნაწიბურებით გამოწვეული რეზისტენტობა სისხლის ნაკადის დინების მიმართ. ციროზის გამომწვევი მიზეზი კი ალკოჰოლის ქრონიკული, ჭარბი რაოდენობით მიღებაა.
პორტული ჰიპერტენზია იწვევს ახალი ვენების (კოლატერალური სისხლძარღვები) განვითარებას. ისინი პირდაპირ, ღვიძლის გვერდის ავლით, აკავშირებენ პორტულ სისხლძარღვებს სისტემურ ცირკულაციასთან. შუნტის გამო ნივთიერებები (როგორიცაა ტოქსინები), რომლებიც ჩვეულებრივ ორგანიზმიდან ღვიძლის მეშვეობით გამოიყოფა, ხვდებიან სისხლის მიმოქცევის სისტემაში. კოლატერალური სისხლძარღვები ჩნდება სპეციფიკურ ადგილებში. ყველაზე მნიშვნელოვანი კოლატერალები მდებარეობს საყლაპავის ქვედა და კუჭის ზედა მონაკვეთებში. სისხლძარღვები გადავსებულია სისხლით, გაწელილი და დაკლაკნილია; ისინი ვარიკოზულ ვენებად იწოდება – საყლაპავის ვარიკოზული ვენები (საყლაპავის ვარიკოზები) და კუჭის ვარიკოზული ვენები (კუჭის ვარიკოზები). ვარიკოზული ვენების კედელი მყიფეა, ადვილად სისხლმდენი, რის გამოც ზოგჯერ სერიოზული სისხლდენა იწყება, რომელიც ხანდახან ლეტალურად სრულდება. სხვა კოლატერალური სისხლძარღვები შეიძლება გაჩნდეს მუცლის კედელსა და სწორ ნაწლავზე.
პორტული ჰიპერტენზია ხშირად ელენთის გადიდებას იწვევს, რადგან წნევა ხელს უშლის სისხლის დინებას ელენთიდან პორტულ სისხლძარღვებში. წნევის მომატებამ პორტულ სისხლძარღვებში შეიძლება გამოიწვიოს ცილების შემცველი (ასციტური) სითხის ღვიძლის ზედაპირიდან და ნაწლავებიდან მუცლის ღრუში გაჟონვა. ამ მდგომარეობას ასციტი ეწოდება.
სიმპტომები და დიაგნოზი
პორტული ჰიპერტენზიის დროს სიმპტომები არ არის, მაგრამ ჰიპერტენზიის შედეგები, სახელდობრ, ასციტური სითხის დიდი რაოდენობით დაგროვება, თვალსაჩინოა ხოლმე. გამოხატულია მუცლის შეშუპება, მუცელი ძალიან შებერილია, კედლები დაჭიმულია. მტკივნეულობა არ აღინიშნება. გადიდებულმა ელენთამ შეიძლება გამოიწვიოს დისკომფორტის გაურკვეველი შეგრძნება მუცლის მარცხენა ზედა ნაწილში. საყლაპავისა და კუჭის ვარიკოზები სისხლდენისკენ არიან მიდრეკილი. სისხლდენა ზოგჯერ შეიძლება მასიური იქნეს. სისხლდენა სწორი ნაწლავის ვარიკოზული ვენებიდან ბევრად უფრო იშვიათია.
თუ ის ნივთიერებები, რომლებიც ნორმაში ღვიძლის გავლით გამოიყოფიან ორგანიზმიდან, ხვდებიან სისტემურ ცირკულაციაში და ტვინს აღწევენ, შესაძლებელია გონების დაბინდვა ან ძილიანობა (ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია). კოლატერალური სისხლძარღვები შეიძლება გაჩნდეს მუცლის წინა კედლის კანზე ან სწორი ნაწლავის ირგვლივ. იმის გამო, რომ პორტულ ჰიპერტენზიასთან ერთად, ჩვეულებრივ, ღვიძლის მკვეთრად გამოხატული დისფუნქცია აღინიშნება, პაციენტს შეიძლება განუვითარდეს ღვიძლის უკმარისობის სიმპტომები, მათ შორის სისხლდენისკენ მიდრეკილება.
ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის ამოცნობა შესაძლებელია სიმპტომებისა და ფიზიკური გამოკვლევის შედეგების გათვალისწინებით. მუცლის პალპაციის დროს ისინჯება გადიდებული ელენთა. მუცლის ღრუში სითხის არსებობას ადასტურებს მუცლის გარშემოწერილობის გაზრდა, ყრუ ხმიანობა მუცლის წინა კედელზე დაკაკუნებისას (პერკუსია). ულტრაბგერა გამოიყენება პორტულ ვენასა და ახლომდებარე სისხლძარღვებში სისხლის მიმოქცევის შესასწავლად და მუცლის ღრუში სითხის აღმოსაჩენად. შესაძლებელია ულტრაბგერის ან კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენება კოლატერალური სისხლძარღვების გამოსავლენად და გამოსაკვლევად. იშვიათად კისერზე გაკეთებული განაკვეთიდან კათეტერი შეჰყავთ სისხლძარღვების გავლით ღვიძლში ან ელენთაში კარის ვენის სისხლძარღვებში წნევის გასაზომად (მანომეტრია).
მკურნალობა
საყლაპავის ვარიკოზებიდან სისხლდენის რისკის შესამცირებლად ექიმმა შეიძლება სცადოს პორტულ ვენაში წნევის დაქვეითება. ერთ-ერთი გზაა პაციენტისთვის წამლების – პროპრანოლოლისა და ნადოლოლის – დანიშვნა.
საყლაპავის ვარიკოზებიდან სისხლდენა კრიტიკული მდგომარეობაა. წამლები, როგორიცაა ვაზოპრესინი ან ოქტრეოტიდი ინტრავენურად შეჰყავთ სისხლმდენი სისხლძარღვების შესავიწროებლად. დაკარგული სისხლის ჩასანაცვლებლად მიმართავენ სისხლის გადასხმას. ჩვეულებრივ, ვარიკოზებიდან სისხლდენის დასადასტურებლად ტარდება ენდოსკოპიური გამოკვლევა. ამის შემდეგ შესაძლებელია სისხლმდენი ვენის ბლოკირება რეზინის ზონრით ან ქიმიური ნივთიერების შეყვანით ენდოსკოპის მეშვეობით.
თუ სისხლდენა გრძელდება ან მეორდება, ტარდება ქირურგიული პროცედურა შემოვლითი ანასტომოზის (ე.წ. შუნტი) შესაქმნელად, რომელიც დააკავშირებს პორტულ სისტემას ცენტრალურ ვენურ სისტემასთან. შემოვლითი ანასტომოზი ამცირებს წნევას პორტულ ვენაში, რადგან ცენტრალურ ვენურ სისტემაში წნევა ბევრად უფრო დაბალია.
არსებობს ზემოხსენებული შუნტის შექმნის სხვადასხვა მეთოდი. ერთ-ერთია ე.წ. ტრანსიუგულარული ინტრაჰეპატური პორტოსისტემური შუნტი; რენტგენის კონტროლით ნემსი შეჰყავთ ღვიძლში, რომ შეიქმნას პორტული ვენისა და ღვიძლის ერთ-ერთი ვენის დამაკავშირებელი შუნტი. შუნტირების პროცედურები, ჩვეულებრივ, შედეგიანია სისხლდენის შესაჩერებლად, მაგრამ მათ გარკვეული რისკიც ახლავს, როგორიცაა, მაგალითად, ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია. ტრანსიუგულარული ინტრაჰეპატური პორტოსისტემური შუნტირება სხვა მეთოდებზე უსაფრთხოა. ზოგჯერ საჭირო ხდება მისი განმეორებით ჩატარება, ვინაიდან შუნტი ვიწროვდება ხოლმე.
ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის ამოცნობა შესაძლებელია სიმპტომებისა და ფიზიკური გამოკვლევის შედეგების გათვალისწინებით. მუცლის პალპაციის დროს ისინჯება გადიდებული ელენთა. მუცლის ღრუში სითხის არსებობას ადასტურებს მუცლის გარშემოწერილობის გაზრდა, ყრუ ხმიანობა მუცლის წინა კედელზე დაკაკუნებისას (პერკუსია). ულტრაბგერა გამოიყენება პორტულ ვენასა და ახლომდებარე სისხლძარღვებში სისხლის მიმოქცევის შესასწავლად და მუცლის ღრუში სითხის აღმოსაჩენად. შესაძლებელია ულტრაბგერის ან კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენება კოლატერალური სისხლძარღვების გამოსავლენად და გამოსაკვლევად. იშვიათად კისერზე გაკეთებული განაკვეთიდან კათეტერი შეჰყავთ სისხლძარღვების გავლით ღვიძლში ან ელენთაში კარის ვენის სისხლძარღვებში წნევის გასაზომად (მანომეტრია).
მკურნალობა
საყლაპავის ვარიკოზებიდან სისხლდენის რისკის შესამცირებლად ექიმმა შეიძლება სცადოს პორტულ ვენაში წნევის დაქვეითება. ერთ-ერთი გზაა პაციენტისთვის წამლების – პროპრანოლოლისა და ნადოლოლის – დანიშვნა.
საყლაპავის ვარიკოზებიდან სისხლდენა კრიტიკული მდგომარეობაა. წამლები, როგორიცაა ვაზოპრესინი ან ოქტრეოტიდი ინტრავენურად შეჰყავთ სისხლმდენი სისხლძარღვების შესავიწროებლად. დაკარგული სისხლის ჩასანაცვლებლად მიმართავენ სისხლის გადასხმას. ჩვეულებრივ, ვარიკოზებიდან სისხლდენის დასადასტურებლად ტარდება ენდოსკოპიური გამოკვლევა. ამის შემდეგ შესაძლებელია სისხლმდენი ვენის ბლოკირება რეზინის ზონრით ან ქიმიური ნივთიერების შეყვანით ენდოსკოპის მეშვეობით.
თუ სისხლდენა გრძელდება ან მეორდება, ტარდება ქირურგიული პროცედურა შემოვლითი ანასტომოზის (ე.წ. შუნტი) შესაქმნელად, რომელიც დააკავშირებს პორტულ სისტემას ცენტრალურ ვენურ სისტემასთან. შემოვლითი ანასტომოზი ამცირებს წნევას პორტულ ვენაში, რადგან ცენტრალურ ვენურ სისტემაში წნევა ბევრად უფრო დაბალია.
არსებობს ზემოხსენებული შუნტის შექმნის სხვადასხვა მეთოდი. ერთ-ერთია ე.წ. ტრანსიუგულარული ინტრაჰეპატური პორტოსისტემური შუნტი; რენტგენის კონტროლით ნემსი შეჰყავთ ღვიძლში, რომ შეიქმნას პორტული ვენისა და ღვიძლის ერთ-ერთი ვენის დამაკავშირებელი შუნტი. შუნტირების პროცედურები, ჩვეულებრივ, შედეგიანია სისხლდენის შესაჩერებლად, მაგრამ მათ გარკვეული რისკიც ახლავს, როგორიცაა, მაგალითად, ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია. ტრანსიუგულარული ინტრაჰეპატური პორტოსისტემური შუნტირება სხვა მეთოდებზე უსაფრთხოა. ზოგჯერ საჭირო ხდება მისი განმეორებით ჩატარება, ვინაიდან შუნტი ვიწროვდება ხოლმე.
ქოლესტაზი – ღვიძლის, სანაღვლე სადინარის ან პანკრეასის დაავადებებმა შეიძლება გამოიწვიოს ქოლესტაზი
მასალის გამოყენების პირობები
